恶性淋巴瘤

一、概述

恶性淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴结外组织或器官的恶性肿瘤，根据临床病理特点可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤为单一疾病，经合理治疗绝大部分病例可以治愈，非霍奇金淋巴瘤具有高度异质性，由属于不同病理类型和恶性程度的疾病组成，不同类型的临床表现及治疗方法差异较大，预后也完全不同。随着综合治疗经验的积累以及新药、新的联合方案的发展，使得恶性淋巴瘤的近期疗效和远期生存都逐渐提高，已成为在相当程度上的可治愈之症。

二、病因

恶性淋巴瘤起源于淋巴细胞及其前体细胞，病毒和细菌感染、免疫缺陷、环境致癌物、电离辐射和遗传倾向等均可能是恶性淋巴瘤的病因，但确切的病因及发病机制尚未完全阐明。

三、临床表现

1.淋巴瘤最典型的表现是浅表部位的淋巴结无痛性、进行性肿大，表面光滑，质地较韧，触之如乒乓球感，或像鼻尖的硬度。以颈部和锁骨上淋巴结肿大最常见，腋窝、腹股沟淋巴结次之。也有患者以深部的淋巴结肿大为主要表现，如纵隔、腹腔、盆腔淋巴结肿大，起病较隐匿，发现时淋巴结肿大往往已比较明显。

2.进行性肿大的淋巴结可能对周围的组织器官造成影响或压迫，并引起相应的症状。

3.淋巴瘤也可以侵及淋巴系统以外的器官，表现为相应器官的受侵、破坏、压迫或梗阻。

4.淋巴瘤是全身性疾病，因此，除了上述局部症状，约半数患者还可能出现发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲缺乏、皮疹、瘙痒、贫血等全身症状。

四、诊断

1.详细询问病史

包括首发症状、淋巴结肿大出现的时间与以后的增大速度、有无全身症状，如发热、盗汗、皮肤瘙痒、消瘦等，非何杰金淋巴瘤应询问有无消化道症状等。

2.体征

(1)全身浅表淋巴结是否肿大，皮肤及附件有否侵犯，应注意咽淋巴环、乳腺、睾丸等有否侵犯。

(2)其他静脉或淋巴回流受阻，气管受压，上腔静脉综合征等。

(3)肝脾是否肿大。

3.实验室检查

(1)血常规检查，包括血红蛋白、白细胞计数与分类、血小板计数、血沉率等。

(2)血化学检查，包括尿素氮、非蛋白氮、肌酐、硷性磷酸酶、总蛋白与白蛋白、球蛋白、转氨酶、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白及转肽酶等测定。

(3)血清免球蛋白检查。

(4)尿常规检查。

(5)髂骨穿刺涂片及活检。

4.影像诊断

是评估恶性淋巴瘤的病变范围及分期的不可缺少的检查。

(1)X线检查 胸正侧位片可发现明显的纵隔、肺门淋巴结肿大及肺部和胸膜病变。

(2)超声检查 可发现包块肝脾等腹盆腔的病灶，对于腔内积液进行最佳穿刺部位定位，无放射性，可反复使用。

(3)CT检查 为淋巴瘤分期的首选影像方法，包括颈部、胸部、腹部、盆腔的扫描，对深部淋巴结及脏器的位置及大小判断准确。

(4)磁共振(MRI) 对骨骼及颅脑的影像较CT扫描清晰，对内脏器官的效果不如CT，当患者因碘造影剂过敏而不能做CT检查时，磁共振不仅能鉴别淋巴结和血管，还能同时检出肝脾胰肾等实质器官的受侵。

(5)PET-CT检查 在CT成像技术基础上融合放射性核素成像功能，可一次成像，通过测定病变的代谢值评判其恶性程度，使淋巴瘤的分期更准确，对治疗后残留病灶的判断以及炎症或肿瘤性病变的鉴别具有独特的价值，临床上应用逐渐增多。

5.病理诊断

是确诊恶性淋巴瘤以及分型的必需检查。

(1)体表淋巴结活检，要选择增长迅速、饱满、质韧的肿大淋巴结，尽量完整切除，不要选用针吸穿刺细胞学或针吸活检。

(2)尽量选择受炎症干扰较小部位的淋巴结进行活检，如锁骨上、颈部、腋下、滑车上等，少选腹股沟。

(3)对于体腔内深部病灶，可采取腔镜或B超引导下粗针活检。

(4)怀疑胃淋巴瘤进行胃镜活检时，应尽可能钳取足够的黏膜下组织。

(5)除了常规病理切片染色外，免疫组化及分子遗传学检查是准确分型及生物靶向治疗的依据。

五、治疗

1.霍奇金淋巴瘤

(1)Ⅰ、Ⅱ期 现代的化放疗综合治疗可以治愈绝大部分病例，副作用可以降到最低。

(2)Ⅲ、Ⅳ期 以联合化疗为主，加大包块放疗。

2.非霍奇金淋巴瘤

(1)低度恶性

1)Ⅰ、Ⅱ期 单纯放疗基本可以治愈。

2)Ⅲ、Ⅳ期 化疗难以延长总生存期，一般情况下可以采取观察等待。但有下列情况时应考虑治疗：①有临床症状;②肿块威胁脏器功能;③淋巴瘤导致的血细胞减少;④诊断时伴有巨大肿块;⑤病情持续进展;⑥患者要求治疗;⑦有可参加的临床研究方案。

(2)中度恶性

联合化疗为主，争取首次治疗即获得完全缓解，必要时配合局部放疗。

(3)高度恶性

1)淋巴母细胞淋巴瘤：参照急性淋巴细胞白血病方案，包括诱导、强化、中枢预防、巩固、维持治疗

2)伯基特淋巴瘤：采用短疗程高剂量的联合化疗，包括中枢预防。

3.造血干细胞移植

(1)自体造血干细胞移植 其本质是自体干细胞支持下的大剂量化疗，适应证包括：复发难治的霍奇金或非霍奇金淋巴瘤;一些晚期具有高危复发倾向的年轻侵袭性非霍奇金淋巴瘤;大部分晚期T细胞淋巴瘤一线治疗后的巩固治疗。

(2)异体造血干细胞移植 移植相关死亡率可达30%，不作为常规治疗手段。

4.靶向治疗

B细胞单克隆抗体：美罗华，与化疗联合可以提高B细胞淋巴瘤的疗效。

T细胞单克隆抗体：抗CD30抗体。

5.干扰素

有生长调节及抗增殖效应。对蕈样肉芽肿，滤泡性小裂细胞为主及弥漫性大细胞型有部分缓解作用。应用方法和确切疗效尚在实践探索中。