肩凝证

一、概述

肩凝证(肩关节周围炎)又称“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”等，是以肩关节疼痛为主，先呈阵发性酸痛，继之发生运动障碍的一种常见病、 多发病。中医观点：本病是以肩长期固定疼痛，活动受限为主要表现的肢体痹病类疾病，中医认为其发病主要为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。日久则筋脉粘连，不能活动。故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。中医又称：五十肩，冻结肩，漏肩风，肩痹。

西医观点： 肩周炎按形成原因分为原发性和继发性两种。肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节。其关节囊较松弛，关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。由于肌腱本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长而发生退行性改变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压，故而易发生慢性劳损并逐渐形成原发性肩周炎。

二、诊断：

1.中医诊断：参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)”。

1.风寒湿证：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒;或肩部有沉重感。舌淡、舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

2.瘀滞证：肩部肿痛，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

3.气血虚证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。

2.西医诊断标准：参照《新编实用骨科学》第二版(陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年)。

(1)症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。

a疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。

b早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。

(2)X线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。

三、鉴别诊断

中医鉴别诊断

1.项痹：无肩关节活动受限之症，其肩部疼痛多与头颈部疼痛共存，无肩周明显压痛点。

2.三痹：肢体肌肉关节游走性疼痛，不局限于肩关节，血沉、抗“O”增快。

西医鉴别诊断

1、三角肌的损伤、硬化及肿瘤等：主要有三个特点：表浅，外形改变;痛点明确，finger sign阳性;活动受限以内收、外展明显。

2、肩锁关节：包括损伤、骨关节病、钙化及炎症(如强脊)等，主要特点是表浅，痛点明确，finger sign 阳性;活动受限以水平内收及外展150度以上明显。

3、钙化性肌腱炎：部位不同，表现不同。冈下肌腱钙化，表现为外旋正常，而内旋受限，常常需要Y位片观察;冈上肌腱钙化，表现外展、前屈受限，而外旋正常;最难的是肩胛下肌腱钙化，常常表现完全与冻结肩类似，活动范围全面下降，尤其外旋;而且由于重叠，平片很难看到钙化。但病人常急性发作，前方隆起且内收受限显著，与冻结肩有别，应进一步拍CT或MRI鉴别。

四、疾病分期：参照《肩周炎》(李平华主编，人民军医出版社，1995年)

1.粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。

2.粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。

3.恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。

五、治疗方案

(一)针灸疗法

1.粘连前期

主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷

配穴：若风寒重可加用风门、风池穴;若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法;若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。

治疗方法：

(1)经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极(带有直径为3厘米的不干胶电极板)分别粘贴连接患侧肩部二穴(肩前与肩髎或肩髃与臑俞,隔次交替使用)，和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频(100Hz)刺激10分钟后转为低频(2Hz)刺激30分钟，强度10±2mA(合谷、外关刺激强度可适当降低)。隔日治疗，10次为一个疗程。

(2)电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎(或肩髃、臑俞)，两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波(2Hz/100Hz)、强度5±2mA(合谷、外关刺激强度可适当降低)，留针至30min。

(3) 温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，连续施灸2～3壮(每壮3克艾绒);合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30～45分钟。

(4)拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只，留罐10～15分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐10～15 min。

(5)TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。

(6)还可采用电疗法和热敏灸疗法。

2.粘连期

主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷

配穴：若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。气血虚加足三里、气海、血海。

治疗方法：

(1)温针灸：取肩髃穴多方向透刺(向肩髎穴、向肩前穴、向臂臑穴方向)，在肩前、肩髎、肩髃、臑俞局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，连续施灸2～3壮(每壮3克艾绒);合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30～45分钟。

(2)经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极(带有直径为3厘米的不干胶电极板)分别粘贴连接患侧肩部二穴(肩前与肩髎或肩髃与臑俞,隔次交替使用)，和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频(100Hz)刺激10分钟后转为低频(2Hz)刺激30分钟，强度10±2mA(合谷、外关刺激强度可适当降低)。

(3)电针刺激：施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎(或肩髃、臑俞)，两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波(2Hz/100Hz)、强度5±2mA(合谷、外关刺激强度可适当降低)，留针至30min。

(4)拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只，留罐10～15分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐10～15 min。

(5)TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。

(二)辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.风寒湿型

治法：祛风散寒，利湿通络

推荐方药：蠲痹汤加减，羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。

中成药：大活络丹等。

2.瘀滞型

治法：活血祛瘀，舒筋通络

推荐方药：舒筋活血汤加减，当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。

中成药：七厘胶囊等。

3.气血虚型

治法：补气养血，通络止痛

推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、细辛、秦艽、防风、炙甘草。

中成药：归脾丸、补中益气丸等。

4. 肝肾阴虚型

治法：滋补肝肾阴虚

推荐方药：独活寄生汤加减。

(三)其他疗法

1.传统针灸仪器：针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、多功能艾灸仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪等治疗。

2.物理治疗：TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、立体动态干扰电治疗和磁热疗法等。

3.推拿治疗：以理筋通络为主，如滚法、拿法等及肩周炎松解术。

六、疗效评价

(一)评价标准

整体疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》(卫生部制定发布，1997年第三辑)有关“肩周炎”的疗效标准：

1.治愈(临床痊愈)：肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常。

2.显效：肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。

3.有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。

4.无效：症状无改变。

(二)评价方法

肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。

①肩部疼痛变化

采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)或VAT法评价患者的疼痛变化，进行积分计算。

②肩关节活动范围变化

采用《颈肩痛》(周秉文主编)推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口(耳)实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：

A:肩部活动功能评定指标

内旋：肩外展90度，达不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后。将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。

外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。

摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。

摸耳(口)：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。

B:肩关节活动评分：

注：右手摸耳之结果将左右换即可。

C:肩关节功能分级：

【疗效评定】

1.治愈：肩部疼痛消失，肩关节活动恢复正常。

2.好转：肩部疼痛基本消失，肩关节活动基本恢复正常。

3.有效：肩部疼痛有所减轻，肩关节活动有所改善。

4.无效：肩部疼痛、肩关节活动受限无改善。

七、难点分析

肩周炎的针灸推拿治疗 ,是目前疗效较高 ,颇受患者欢迎的一种方法。通过推拿手法治疗 ,能起到舒筋活络 、活血止痛、松解粘连 、疏通狭窄 ,滑利关节 ,改善局部血液循环 ,促进新陈代谢 ,使肩部关节功能恢复正常。但同时肩周炎发病时间较长，患者对疾病的康复信心不足。治疗过程中尤其是手法松解粘连，患者紧张疼痛，拒绝再次进行治疗。该病功能活动恢复时，疼痛仍然存在一定时期里存在。

为了进一步发挥中医药在治疗肩周炎中的作用，并使其得到患者的接受认可，本专科拟出以下解决措施和思路。

1、 对患者的心理疏导要贯通治疗的始末，让患者安心治病，配合治疗，完成治疗康复的中心环节。

2、 加强针灸麻醉作用，尽量减少患者的痛苦。

3、 重视康复作用，治疗结束后病人仍要跟踪回访，督促其进行功能锻炼。

优化诊疗方案：我科通过半年对诊疗方案的临床应用，针对不同病症，采用修订的诊疗方案辩证论治本病，中医治疗好转及痊愈率均比以往有很大程度的提高。但是其中也出现了一些问题需要进一步优化诊疗方案。中医认为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。日久则筋脉粘连，不能活动。所以本方案又加入肝肾阴虚证分型，治法：益肝肾，温经络。方药：独活寄生汤加减。临床应用远期效果更佳。