多发性骨髓瘤

一、概述

多发性骨髓瘤(MM)是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链(M蛋白)过度生成，极少数患者可以是不产生M蛋白的未分泌型MM。多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出现各种细菌性感染。发病率估计为2～3/10万，男女比例为1.6：1，大多患者年龄>40岁。

二、临床表现

多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。

1.骨痛、骨骼变形和病理骨折

骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。

2.贫血和出血

贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏膜出血较多见，严重者可见内脏及颅内出血。

3.肝、脾、淋巴结和肾脏病变

肝、脾肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。

4.神经系统症状

可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。

5.多发性骨髓瘤多见细菌感染

亦可见真菌、病毒感染，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也容易发生，尤其是治疗后免疫低下的患者。

6.肾功能损害

50%～70%病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。

7.高黏滞综合征

可发生头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。

8.淀粉样变

常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。

三、检查

1.血清异常球蛋白增多，而白蛋白正常或减少。尿凝溶蛋白半数阳性。

2.贫血多呈正细胞、正色素性，血小板正常或偏低。

3.骨髓检查：浆细胞数目异常增多，可伴有形态异常。

4.骨骼X线检查可见多发性溶骨性穿凿样骨质缺损区或骨质疏松、病理性骨折。

四、诊断

多发性骨髓瘤诊断的SWOG(西南肿瘤工作组)标准

主要标准

组织学活检证实浆细胞瘤

骨髓浆细胞增多 ≥30%

过量M蛋白存在

-IgG>3.5 g/dL(血清)

-IgA >2 g/dL(血清)

-轻链 (本周氏蛋白) ≥1 g/24小时

次要标准

骨髓浆细胞增多 10%～29%

M蛋白存在，但未达到主要标准中的规定

溶骨性病变

血清中正常免疫球蛋白减少(低丙种球蛋白血症)

-IgM<50 mg/dL

-IgA <100 mg/dL

-IgG<600 mg/dL

要确诊多发性骨髓瘤，患者必须至少符合：

1个主要标准+1个次要标准，或3个次要标准

五、治疗

1.一般治疗

(1)血红蛋白低于60g/L，输注红细胞。

(2)高钙血症 等渗盐水水化，强的松;降钙素，双膦酸盐药物，原发病治疗。

(3)高尿酸血症 水化，别嘌呤醇口服。

(4)高黏滞血症 原发病治疗，必要时临时性血浆交换。

(5)肾功能衰竭 原发病治疗，必要时血液透析。

(6)感染 联合应用抗生素治疗，对反复感染的病人，定期预防性丙种球蛋白注射有效。

2.化疗

(1)合适做自体移植的患者 采用不含有马法兰的联合治疗方案，常用药物包括：万珂、地塞米松、沙利度胺、来那度胺等。

(2)不合适做自体移植的患者 采用含有马法兰的联合治疗方案，常用药物包括：万珂、地塞米松、沙利度胺、来那度胺、马法兰等。

3.造血干细胞移植

所有有条件的患者均推荐进行自体造血干细胞移植，部分年轻高危的患者可以酌情考虑异体造血干细胞移植。

4.放疗

用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓压迫症状者。

五、预后

影响MM预后的因素有：

1.某些染色体异常;2.浆细胞标记指数;3.β2-微球蛋白水平;4.血浆可溶性IL-6受体水平;5.血浆乳酸脱氢酶水平;6.C反应蛋白水平。