腰椎骨性关节炎

腰椎骨性关节炎中医诊疗方案(试行)

一、 诊断

(一) 疾病诊断

参照《临床诊疗指南-骨科分册》，中华医学会，人民卫生出版社，2009年。

1. 典型表现：①多见于中年以上，经常弯腰的体力劳动者，多伴有腰椎间盘退行性病变。②腰部持续性或间断性钝痛，出现脊神经刺激时伴有臀部、大腿部放射痛。

2. 查体：关节突关节局部有固定压痛点，对病变关节突关节局部封闭，数分钟后症状缓解或消失，腰部棘突、棘间、臀部等可有压痛。

3. 影像学检查：X线检查可见椎间隙变窄，关节突结构紊乱，关节突关节面骨质密度增高;局部增生形成骨赘，关节突关节呈肥大性改变，椎间孔变小。CT检查可清晰显示关节突关节病变程度及其与椎管、椎间孔之间的关系。可发现关节突关节边缘骨刺形成，间隙变窄，关节突关节软骨下骨硬化等。

(二) 症候诊断

1. 寒湿阻络证：腰部冷痛重着，每遇阴雨天或腰部感寒后加重，静卧疼痛不减，痛处喜暖。或肢末欠温，食少腹胀;舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。

2. 湿热蕴结证：腰部疼痛，重着而热，每于热天或腰部着热后加重。遇冷减轻，活动后或可减轻，口渴不欲饮，身体困重，尿色黄赤，或午后身热，微汗出;舌红苔黄腻，脉濡数。

3. 血瘀气滞证：腰痛如刺，痛处固定，痛处拒按，日轻夜重，或持续不解，活动不利，轻则俯仰不便，重则不能转侧;常有外伤、劳损病史。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。

4. 肾虚证：

(1) 肾阴虚证：腰部隐隐作痛，缠绵不愈，腰膝酸软无力，喜按喜揉，口燥咽干，面色潮红，手足心热;舌红少苔，脉细数。

(2) 肾阳虚证：腰痛恶寒，喜温喜按，腰膝酸软无力，遇劳加重，卧则减轻。常伴有肢寒怕冷，少气乏力，少腹拘急;舌胖，脉沉细无力。

二、 治疗方案

(一) 手法治疗 根据病情和患者具体情况，可选用以下治疗手法：

1. 点穴法：以双手拇指指腹前部从肺俞穴开始，顺棘突两侧点按各俞穴直至膀胱俞。可按压片刻后放松，然后再按压，反复按压时可配合局部揉法。

2. 推压法：用双手掌按压于脊柱两旁，给于一定压力并推向两侧。双手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自上腰部棘突开始按压逐渐向下直至腰骶部。重复3~5遍。

3. 弹筋法：用拇指及四指相对，捏起肌束，然后稍加挤捏由手指间将肌束挤弹而出。用此手法更应注意轻柔。

4. 揉法：单手张开虎口，以拇指及其他四指分别置于两侧肾俞穴，轻轻揉按。亦可只用两侧拇指分别按于两侧肾俞穴进行上述手法。

5. 侧扳法：取侧卧位，患侧在上。健侧腿伸直，患腿略屈曲。医师立于病人腹侧，一手置于髂嵴处，另一手放于肩部。使病人躯干扭转到一定程度，轻轻晃动。待肌肉完全放松时，双手向相反方向同时用力，可感到腰部有弹响。要注意手法用力轻柔、适度。

6. 提捏法：用食指和拇指提捏腰部及大腿后侧肌肉，由上而下，由轻到重，反复数次。可起到解除肌肉痉挛的作用。

7. 其他手法，如坐位旋转法等。

(二) 针灸疗法

采用循经取穴、局部取穴与经外奇穴相结合，达到疏通经络，促进恢复的作用。

1. 针刺法：取肾俞、三焦俞、命门、环跳、委中、昆仑等穴，每次3~4穴，留针15分钟，每日或隔日一次，14次为一疗程。

2. 灸法：直接灸、艾条灸、隔姜灸等。每日或隔日一次，14次为一疗程。

(三) 辨证选择口服中药汤剂或中成药

1. 寒湿阻络证

治法：散寒除湿，温通经络。

推荐方药：

(1)独活寄生堂加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、地黄等。

(2)肾着汤加减。干姜、甘草、茯苓、白术等。

2. 湿热蕴积证

治法：清热利湿，舒筋活络。

推荐方药：二妙散加减。苍术、黄柏、牛膝等。

中成药：二妙丸等。

3. 血瘀气滞证

治法：活血化瘀，理气止痛。

推荐方药：身痛逐瘀汤加减。秦艽、川芎、桃仁、羌活、没药、五灵脂、香附、牛膝、地龙。

中成药：七厘胶囊、元胡止痛片等。

4. 肾虚证

肾阴虚证

治法：滋补肾阴，濡养筋脉。

推荐方药;左归丸加减。熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝等。

中成药：左归丸、六味地黄丸等。

肾阳虚证

治法：补肾壮阳，温通经脉。

推荐方药：右归丸加减。熟地、山药、山茱萸、杜仲、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、肉桂、附子、当归等。

中成药：右归丸、金匮肾气丸等。

(四) 物理治疗

可根据病情需要选择以下物理治疗方法：

1. 红外线照射：适应腰部疼痛，压痛固定，疼痛表浅者，

2. 超短波治疗：适应腰部冷痛、肌肉痉挛者。

3. 激光照射：适应腰部疼痛，压痛深在者。

(五) 其他外治法

1. 刮痧：适合感受风寒湿邪而导致的腰痛者。

2. 拔罐：适合风寒痹阻、络脉瘀阻引起的腰痛者。

3. 中药包热敷：适应腰部冷痛、肌肉痉挛者

(六) 康复疗法

1. 五禽戏疗法，华佗五禽戏是以模仿动物动作和神态为主要内容的组合动功。练习方法有虎戏、鹿戏、熊戏、猿戏、鸟戏。对于体质虚弱的慢性腰痛患者，可起到强身健体、改善 机体功能、促进疾病康复的功效。

2. 行五点式、半桥式、三点式、飞燕点水等锻炼，可增强腰背肌肌力，改善腰椎活动功能，预防腰痛复发。

3. 对于腰椎生理前凸增大者应行仰卧起坐等锻炼。

锻炼需根据病人具体情况而定，因人而异，量力而行。

(七) 辨证施护。

三、 疗效评价

(一)评价标准

参照国家中医药管理局制定的中医病证诊断疗效标准

治愈：腰痛症状消失，腰部活动自如。

好转：腰痛减轻，腰部活动能基本恢复

未愈：症状未改善

(二)评价方法

对腰痛和腰椎功能活动进行评价。对腰痛的评价参考美国国立卫生研究所制定的视觉模拟标尺法(VAS)进行：0分：0cm，无痛;2分：1cm~3cm，轻度疼痛，不影响工作、生活;4分：4cm~6cm，中度疼痛，影响工作，不影响生活;6分：7cm~10cm，重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。