腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症中医诊疗方案

腰椎间盘突出症属中医学中“腰痛”或“腰腿痛”、“痹症”范畴。腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。腰椎间盘发生退行性变，或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调，均可使纤维环破裂，导致腰椎间盘的髓核突出，而引发本病。

腰椎间盘突出症最常见的症状是腰腿痛，是由于突出的椎间盘压迫了神经根、血管、马尾神经所致，本病好发于20-40岁青壮年，男性多于女性。下腰部椎间盘为本病的好发部位，其发病约占总发病的98%。其中第4、5腰椎之间的椎间盘突出约占60%，第5腰椎与第1骶椎之间的椎间盘突出次之。

1诊断和分型

1.1西医诊断分型：

1.1.1诊断

体征：腰肌板硬，腰部生理弯度改变，个别患者腰部呈侧弯畸形，腰部有压痛，活动受限。个别患者因腰椎间盘突出节段不同，可见大腿、小腿、足背及会阴部麻木，大小便失禁，拇趾背伸肌力下降。

理化检查：(1)腰脊柱姿势，80-90%有脊柱侧弯。腰椎生理前凸减小或消失，甚至腰脊柱后弓。(2)压痛点，在腰椎4、5或腰椎5、骶椎1之间的棘突旁有明显压痛，用力按压时可引起放射性疼痛的加剧。(3)直腿抬高试验及加强试验阳性，下肢后伸试验阳性，屈颈试验阳性，严重者坐位屈颈试验(林德勒氏试验)不能完成。(4)腰椎X线片、脊髓造影检查、CT或MRI片可明确腰椎间盘髓核突出的部位及程度。(5)辅助检查：血常规中的白细胞正常或者升高，个别患者伴有血沉升高。

慢性腰椎间盘突出症急性发作：有腰痛史或者治疗不当史;临床表现为腰椎棘突有压痛，双侧肌肉有压痛，可见双下肢疲软无力，肌肉松弛或者萎缩，步履无力等。

1.1.2临床表现：

①腰部疼痛，多数有数周数月的腰痛史，或有反复腰痛发作史。腰痛程度轻重不一，严重可影响翻身坐立，一般休息后症状减轻，咳嗽、喷嚏或大便用力，均可使疼痛加剧。②下肢反射痛，凡L4～L5或L5～S1椎间盘突出者，一侧下肢坐骨神经区域放射痛，是本病的主要症状，常在腰痛消失或减轻时出现。若L1～L2或L2～L3椎间盘突出，则一侧下肢出现股神经和闭孔神经放射性疼痛感觉。③腰部活动障碍，以后伸障碍尤为明显，少数患者在前屈时明显受限。④脊柱侧弯，多数患者有不用程度的脊柱侧弯，侧凸的方向可以表明突出物的位置和神经根的关系⑤麻木感，病程较久常有主观麻木感。多局限于小腿外侧、足背、足跟或足掌。⑥患肢温度下降。⑦跛行。

1.2中医分型：

1.2.1气滞血瘀：腰腿刺痛，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，活动受限，痛楚拒按。舌质暗，或有瘀斑，舌苔薄，脉弦紧或涩。

1.2.2风寒湿困：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌淡，舌苔薄白或白腻，脉沉紧或濡缓。

1.2.3肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减。偏阳虚者面色晄白手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀。

2治疗

2.1中医内治法：

2.1.1气滞血瘀：治则为行气活血，破瘀散结，身痛祛瘀汤加减。

2.1.2风寒湿困：治则以祛风散寒利湿，温经通络止痛，独活寄生汤加减。

2.1.3肝肾亏损：偏阳虚者，治以温肾壮阳，金匮肾气丸加减;偏阴虚者，治以补肾滋阴，六味地黄丸加减;或左、右归丸加减。

2.2中药外治法：手法治疗时配合中药湿包裹加热外敷。

2.3推拿治疗：

增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态;降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物还纳，为纤维环的修复创造条件;改变突出物位置，缓解神经根受压状态;加强气血循行，促使神经根及周围软组织水肿的吸收。

治则：舒筋通络，理筋整复，活血化瘀。

取穴：背腰部及下肢，肾俞、大肠俞、承扶、殷门、委中、承山、昆仑等。

手法：揉法、按压法、滚法、振法、弹拨法、运动关节类手法等。

(1)滚、揉、按等解除腰臀部等肌肉痉挛。

(2)用手法或机械进行骨盆牵引，拉宽椎间隙，降低盘内压力。

(3)双手有节奏的按压腰部使腰部振动，固定患部用双下肢后伸扳法，使腰部过伸，以增加椎间盘外压力。

(4)调节后关节，松解粘连。腰部斜扳法或旋转复位手法，可调整后关节紊乱。

(5)沿受损神经根及其分布区域滚、揉、点、按等促使受损伤的神经根恢复功能。

急性期：行腰背部软组织松解手法，一般不作腰部旋转复位和斜扳手法。

慢性期：腰背部软组织松解手法加牵抖及斜扳或定点旋转复位。其中，青壮年以腰背部软组织松解手法+牵抖及定点旋转复位为主，体弱年长者以腰背部软组织松解手法加侧扳为主，隔日一次。

2.4针灸疗法：

采用复合针刺手法，取穴以腰部的华佗夹脊穴、环跳、承扶、阳陵泉、委中

等穴为主，每日一次，每次30分钟;电针：夹脊穴处加用电针以疏经止痛。

红外照射：适用寒湿痹者;

刺络拔罐：用皮肤针扣刺压痛点和病变部位，出现少量出血点，加拔火罐，适用于气滞血瘀。

2.5牵引疗法：

根据患者病情及年龄采用普通腰椎牵引或电脑腰椎牵引，每日一次，每次15分钟;病性顽固者使用三维腰椎牵引。

2.6其它物理治疗：半导体激光，每日一次，每次10分钟;超短波，每日一次，每次20分钟等。

3 难点分析：

腰椎斜扳法：患者左侧卧位，左下肢伸直，右下肢屈曲放于下肢上部。术者立于患者前面，以左肘内侧抵压在患者右髂骨的后外侧，右肘外侧顶压在患者右肩关节前部，先前后晃动患者躯体，使患者放松。然后两肘关节相对用力，使患者腰椎旋转，当旋转至最大幅度时，稍加力增加患者腰部活动度5-10°，可听到腰椎关节部作响，同法施于对侧。施术用力时不宜过猛，以免发生关节突损伤。斜扳法主要是将患椎间隙错开，并拉紧关节囊和韧带，有改变突出物位置、缓解神经根受压状态的作用。

4.疗效评定

4.1临床治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，能恢复原有功能。

4.2好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。

4.3无效：症状、体征无改善。