乳腺疾病的防治

    乳房的内部结构如何？
    乳房主要由腺体、导管、脂肪组织和纤维组织等构成。其内部结构有如一棵倒着生长的小树。
    乳房腺体由15～20个腺叶组成，每一腺叶分成若干个腺小叶，每一腺小叶又由10～100 个腺泡组成。这些腺泡紧密地排列在小乳管周围，腺泡的开口与小乳管相连。多个小乳管汇集成小叶间乳管，多个小叶间乳管再进一步汇集成一根整个腺叶的乳腺导管，又名输乳管。输乳管共15～20根，以乳头为中心呈放射状排列，汇集于乳晕，开口于乳头，称为输乳孔。输乳管在乳头处较为狭窄，继之膨大为壶腹，称为输乳管窦，有储存乳汁的作用。
    乳腺位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间。浅筋膜伸向乳腺组织内形成条索状的小叶间隔，一端连于胸肌筋膜，另一端连于皮肤，将乳腺腺体固定在胸部的皮下组织之中。这些起支持作用和固定乳房位置的纤维结缔组织称为乳房悬韧带或Cooper's韧带。浅筋膜深层位于乳腺的深面，与胸大肌筋膜浅层之间有疏松组织相连，称乳房后间隙。它可使乳房既相对固定，又能在胸壁上有一定的移动性。
    月经周期对乳房有什么影响？
    乳腺是雌性激素的靶器官，因此，在月经周期过程中，乳腺腺体组织随月经周期不同阶段不同激素的变化而发生相应的变化。在月经周期的前半期，受卵泡雌激素的影响，卵泡逐渐成熟，雌激素的水平逐渐升高，乳腺出现增殖样的变化，表现为乳腺导管伸展，上皮增生，腺泡变大，腺管管腔扩大，管周组织水肿，血管增多，组织充血。排卵以后，孕激素水平升高，同时，催乳素也增加。到月经来潮前3～4天，小叶内导管上皮细胞肥大，叶间和末梢导管内分泌物亦增多。因此，月经前可感到乳房部位不适，发胀，乳房变大，紧张而坚实，甚至有不同程度的疼痛和触痛，且有块物触及。月经来潮后，雌激素和孕激素水平迅速降低，雌激素对乳腺的刺激减弱，乳腺出现了复旧的变化，乳腺导管上皮细胞分泌减少，细胞萎缩、脱落，水肿消退，乳腺小叶及腺泡的体积缩小。这时，乳房变小变软，疼痛和触痛消失，块物也缩小或消失。数日后，随着下一个月经周期的开始，乳腺又进入了增殖期的变化。月经周期的无数次重复，使乳腺总是处于这种增殖与复旧、再增殖再复旧的周期性变化之中。
    绝经前后乳房会有哪些变化？
    绝经是卵巢功能衰退的一种表现。女性一般在50岁左右进入绝经期。此时，由于卵巢分泌的雌激素和孕激素明显减少，乳房缺乏雌性激素的刺激而逐渐萎缩，腺体逐渐退化，被脂肪组织所代替。绝经后的老年乳腺则已基本无乳腺小叶或仅残留少许小叶，小乳管及小血管可消失，间质硬化。
    基于以上原因及由此而发生的一系列组织学变化，绝经期女性一般会出现乳房体积变小；也有些较肥胖的女性，乳房体积反而增大，但这并不是乳房仍在发育的缘故，而是腺体被脂肪组织所代替的结果。有些女性由于导管扩张形成囊肿，或由于残留的乳腺与增生的纤维结缔组织夹杂在一起，可表现为不规则的乳房结节。绝经后数年的老年女性，乳房则一般体积变小、松软下垂，皮肤皱襞增加。
    由于乳腺癌发病率有随年龄增加而上升的趋势，故绝经前后的女性应对自己乳房的细微变化引起足够的重视，一旦发生乳腺癌，能否早期诊断，早期治疗，是决定乳腺癌预后好坏的关键。而此时，因绝经前后激素水平的较大变化，必然带来乳房的相应变化，那么，区别哪些是正常的生理变化、哪些是可能的病理改变就显得至关重要了。一般来讲，对突然出现的明显异常的感觉，或乳房体积、形态的改变，或乳头出水等情况，应给予高度重视。特别是已绝经数年的老年女性，乳房已“平静”多时，突然又出现了新的改变，应立即到医生处就诊，千万不可麻痹大意。
    乳房不对称是正常的吗？
    虽然多数情形下两侧乳房是对称的，但仔细观察比较后会发现有时也不一定完全一样，这是不是乳房的病态呢？就像人的其他对称性器官也不是绝对对称一样，两侧乳房稍有大小、形态的不一致，也是常常可以见到的，并无大妨。如果两侧乳房呈现明显不对称，则有以下几种情况：第一，先天因素。在胚胎发育过程中，如果一侧乳房始基发育异常，在今后的青春期乳房发育时，两侧乳房就会明显不对称，发育不良的一侧会显著小于健侧。一般来讲，这种情况不会影响结婚、生育，但却失去了女性特有的曲线美。因此，可在青春期乳房发育完全后，择期行假体植入法隆乳术，使原本扁平的一侧乳房与健侧一样丰满，恢复女性的风采和自信。第二，后天因素。通常发生于经产妇。在哺乳时，母亲常习惯于某一侧方向怀抱乳儿授乳，使两侧乳房授乳机会不均等，机会多的一侧在断乳后，较对侧更易萎缩退化而变小。亦有变大者！这种情况一般无不适感，也不会影响生活。可进行较小乳房一侧的胸肌锻炼，并可对较小乳房进行按摩，必要时可通过隆乳术使双侧乳房对称，并可同时矫正乳房下垂。当然，如果在哺乳时，注意两侧乳房交替授乳，机会均等，则可以避免此种情况的发生。
    如果以往两侧乳房是大致对称的，而新近出现了不对称情况，如一侧乳房增大、一侧乳房皮肤颜色改变或皮肤出现小凹陷、一侧乳头回缩或抬高，有时还伴有疼痛、痒感、乳头出水等症状和体征时，应予以特别重视。这种情况应立即去看医生，进行有关检查，以尽早发现可能的病变。
    乳房疼痛一般有哪些原因？
    一般来讲，如果乳房部出现突然的、持续性的、比较剧烈的疼痛，且伴有明显触痛者，则考虑为乳房部的各种急性感染性疾患；如局部出现搏动性疼痛，则可能为局部已化脓。如果乳房部疼痛为发作性的，且常以月经前乳房开始疼痛或经前疼痛加重，经后可缓解或消失，疼痛为胀痛或针刺样，有时可牵及同侧腋下或肩背部，局部有轻到中度触痛者，则考虑为增生性病变。如果哺乳期乳头部剧烈疼痛，乳头破碎、裂开，则可能为乳儿吸吮咬伤乳头造成的乳头皲裂。如果乳房部疼痛仅为轻度隐痛或钝痛，发作无明显规律性，仅为偶发或阵发，有些为持续性，因疼痛不明显而常常被忽略，须知这样的乳房疼痛也可能是早期乳房部恶性疾患的信号，应引起足够的重视。甚至有时，乳房部尚无明显疼痛感，而仅表现为一侧腋下或肩背部疼痛，则也有恶性病变的可能，对这些细微变化均不应轻易放过。如果乳房部出现剧烈的持续性烧灼样疼痛，进行性加重，难以自行缓解，且伴有局部肿块破溃坏死或手术创口处及周围皮肤破溃者，则为恶性病变晚期的乳房疼痛，此时因其他恶性病变的症状体征已很明了，找到疼痛的原因已非难事。此外，还有些女性在胀奶时也会出现乳房疼痛，这是生理情况，应注意与疾病造成的乳房疼痛相鉴别。
    总之，出现了乳房疼痛，既不要惊慌失措，也不可麻痹大意，认为乳房疼痛不是什么大不了的事情，挺一挺就过去了；还有些女性比较害羞，觉得乳房疼痛难以启齿，不好意思去看病，等等，这些都是不正确的认识。应重视乳房部的变化，哪怕是极轻微的乳房疼痛，因为乳房疼痛可能是许多乳房疾病的症状，甚至是乳房恶性肿瘤的征兆。
    绝经后又出现乳房疼痛可能是什么原因？
    绝经后由于体内雌性激素的大幅度减少，乳房作为雌性激素的靶器官，其随月经周期而出现的增生与复旧的周期性变化不复存在，从而进入了相对“平静”的时期。因此正常情况下，绝经一段时间以后的乳房由于缺乏雌性激素的刺激而逐渐萎缩，腺体逐渐退化，被脂肪组织所代替，表现为乳房体积变小、松软下垂，皮肤皱襞增加等，而且原有的乳房部良性病变造成的乳房肿块亦可随正常腺体的萎缩而有不同程度的缩小，周期性的乳房胀痛等症亦应随之消失。如果绝经以后又出现乳房疼痛，打破了乳房应有的“平静”，可能有以下几种情况：
    首先，在绝经之前的更年期，由于内源性雌激素的分泌处于一种迅速减少的变化过程之中，乳腺组织对这种激素分泌的变化尚不能适应，乳腺各部位对激素减少的反应也不均一，可能会发生一些相应的变化，如局部的疼痛、腺体增厚等。这种反应可在绝经后停止，也可在绝经后的相当一段时间仍存在。由于它只是一种某生理时期的特殊反应，因此无须害怕，只要遵医嘱定期检查，必要时服用一些治疗妇女更年期综合征的药物亦可收效。还有一种情况应特别引起注意，那就是在已绝经数年后又出现乳房疼痛，可能仅呈隐痛，乳房可触及肿块，也可无肿块触及而仅有腺体增厚感，此时常需警惕早期乳癌的可能，切不可大意。由于绝经后的老年妇女从年龄上已进入乳腺癌高发人群，所以要加强监控，发现绝经后乳房疼痛的患者，必须予以高度重视。
    常见的乳房肿块有哪些，如何确定肿块的性质？
    乳房肿块是乳房疾病中最主要的临床表现之一，也是患者就医最常见的主诉。许多乳房疾病都有乳房肿块，如乳腺增生病、乳房囊肿、乳腺纤维腺瘤、乳腺癌等。如何确定乳房肿块的性质，从而作出准确的诊断，是患者和临床医生共同关心的问题。全面了解病史、细致认真的体格检查及合理使用有关辅助检查是对乳房肿块的性质作出正确判断的关键。首先，对乳房肿块发现的时间及方式、肿块的生长速度、肿块的伴随症状，以及患者的年龄、婚育史及乳腺癌家族史等详尽的情况均应充分了解。在体格检查中，应对乳房肿块的位置、形态、大小、数目、质地、表面光滑度、活动度、腋窝淋巴结等进行认真检查。如果通过体格检查仍难以明确诊断，则应进行有关的辅助检查，如乳腺彩色多普勒检查、乳腺钼靶X线摄片、肿块细针穿刺细胞学检查等，必要时可行切除或切取活组织检查，以最终明确肿块的性质。
    不痛的乳房肿块不要紧吗？
    有些患者对乳房病的认识有一个误区，认为自己乳房上长一个“小疙瘩”，不疼不痒，不用去管它，只有觉得疼痛了才是生了病，其实这是错误的。与此相反，临床上，越是不痛的乳房肿块，愈应予以重视。因为无痛性的乳房肿块恰恰是乳腺癌的特征之一。一般来讲，炎症性的乳房肿块，常常伴有较剧烈的乳房疼痛，肿块局部还伴有明显的红、肿、热、痛等炎症反应，肿块可化脓破溃，经抗炎治疗加局部引流后，炎症消退，肿块可消失；增生性的乳房肿块，常常伴有经前期的乳房胀痛，月经过后疼痛可减轻，肿块亦可随之有所缩小，肿块常为多发性的，质地柔软或韧实，局部可有轻到中度的触痛，经药物对症治疗后可有不同程度的好转；而乳腺癌的乳房肿块，较早期时通常无明显疼痛不适感，只有到晚期局部皮肤出现溃烂、浸润，才会出现疼痛，肿块常呈进行性增大，具有单发、质硬、活动度差等恶性肿块的特征。当然，乳腺纤维腺瘤的肿块也没有疼痛感，也常常于无意间发现，但纤维腺瘤通常好发于青年女性，而且可呈多发性，肿块多为规则的圆形，质地韧实，边界清楚，活动度大，一般直径不超过3～4cm，从不发生皮肤的溃烂浸润，这些都是与恶性肿块的主要不同之处。
    总之，无论您通过何种途径发现了不伴有疼痛的乳房肿块，应给予高度重视，请立即到专科医生处就诊，以期尽快明确诊断。
乳头溢液有哪几种？
    一般来讲，如果为双侧乳头溢液，则可能是生理性或全身性病变。如果为单侧乳头溢液，则可能是病理性改变，并多为局部病变，如乳腺导管良性病变及乳腺癌等。如果为多孔溢液，可见于生理性的，亦可见于病变范围较大者，如乳腺导管扩张综合征、乳腺增生病等；如果为单孔溢液，可见于某一支导管的病变如导管内乳头状瘤、导管内乳头状癌等。
    仔细观察、辨识乳头溢液的性状，对于寻找溢液的原因意义重大。有学者指出，约有50%左右的水样溢液可能为癌；脓性溢液常发为单侧，自行溢出或挤压而出，多呈绿色或乳黄色，浓稠，脓样，可带血液，多见于炎性乳房疾病，如乳腺导管扩张综合征；血性溢液常发为单侧，自行溢出或挤压而出，溢液呈暗红、淡红、浅褐色或咖啡色，多为导管内乳头状瘤引起，亦可见于乳腺癌、乳腺增生病或乳腺导管扩张综合征。由于恶性病变更易引起血性溢液，故临床对于血性溢液患者更应警惕恶性病变的可能。
    总之，如果出现了乳头溢液，无论是何种方式、何种性状的溢液，均应引起重视，因为非哺乳期的乳头溢液绝大多数是各种乳房疾病的表现。特别应说明的是，如果男性患者发生乳头溢液，则以乳房恶性肿瘤的可能性为大，更不可轻视。
    什么时间看乳腺外科医生最合适？
    也许您会问，去找医生就是了，还要分什么时间吗？是的。由于乳房病具有一些特殊性，所以应该选择最佳就诊时间去医生那里看病。对于绝经期以前的女性，因为在一个月经周期的不同时相中，受各种相关内分泌激素的影响，乳腺会发生一些生理性的增生与复旧的变化，造成乳腺组织处于不同程度的充血、水肿，继而消退的动态变化之中，这些变化可能会对检查真正的乳房肿块的位置、大小、性状等造成一定的干扰，从而影响乳房肿块性质的判断。一般认为，在月经来潮的第10天左右是检查乳房的最佳时机。因为此时雌激素对乳腺的影响最小，乳腺处于相对静止状态，乳腺的病变或异常最易被发现。对于绝经期以后的女性，由于已不再有月经，故可选择自己和医生都方便的时间来就诊即可。另外，应提醒您注意的是，在乳房自我检查或普查中，或在做其他检查时无意中发现了乳房病变，均应及早就诊，不要因为工作忙等而忽略了看病。还要注意在看过一次病以后，一定要遵医嘱继续复诊，包括坚持治疗及定期复查。有些患者在良性乳腺病临床缓解后，很长时间不再做定期复查，以致于若干时间后原有的良性病变发生了恶变，失去了在恶变发生之前予以监控及采取必要的防范措施的时机。还有些肿瘤患者，在术后不能坚持到医院做定期复查及必要的放、化疗等，有时肿瘤已出现复发或转移患者都未必知道。由此可见，尽早就诊应成为一个重要的原则，而选择最佳就诊时间是提高体格检查诊断正确率的重要手段。
    彩色超声也能用于乳腺检查吗？
    近年来，多普勒彩色超声也被用于乳腺疾病的检查。多普勒彩色超声可显示乳腺肿块及周围的血管情况，根据病灶的形态、血流量与脉冲多普勒频谱分析结果，判断病灶的性质，有效地鉴别乳腺良、恶性病变。有报道，该检查对乳腺癌的诊断具有较高的敏感性及特异性，可达95%以上。
    何谓乳腺增生病？
    乳腺增生病是最常见的乳房疾病，其发病率占乳腺疾病的首位。有报道认为，在城市妇女中，每20人就有1人可能在绝经前患此病。乳腺增生病可发生于青春期后任何年龄的女性，但以30～50岁的中青年妇女最为常见。其主要临床特征为乳房肿块和乳房疼痛，一般常于月经前期加重，行经后减轻。由于乳腺增生病重的一小部分以后有发展成为乳腺癌的可能性，所以有人认为乳腺增生病为乳腺癌的“癌前病变”。
    乳腺增生病的临床表现是怎样的？
    乳房疼痛和肿块为本病主要的临床表现。
   （1）乳房疼痛：常为胀痛或刺痛，可累及一侧或两侧乳房，疼痛严重者不可触碰，甚至影响日常生活及工作。疼痛以乳房肿块处为主，亦可向患侧腋窝、胸胁或肩背部放射；有些则表现为乳头疼痛或痒。乳房疼痛常于月经前数天出现或加重，行经后疼痛明显减轻或消失；疼痛亦可随情绪变化而波动。这种与月经周期及情绪变化有关的疼痛是乳腺增生病临床表现的主要特点。
   （2）乳房肿块：肿块可发于单侧或双侧乳房内，单个或多个，好发于乳房外上象限，亦可见于其他象限。肿块形状有片块状、条索状、颗粒状等，其中以片块状为多见。肿块边界不明显，质地中等或韧，活动好，与周围组织无粘连，常有触痛。肿块大小不一，小者如粟粒般大，大者可逾3～4cm。乳房肿块也有随月经周期而变化的特点，月经前肿块增大变硬，月经来潮后肿块缩小变软。
   （3）乳头溢液：少数患者可出现乳头溢液，为自发溢液，草黄色或棕色浆液性溢液。
   （4）月经失调：本病患者可兼见月经前后不定期，量少或色淡，可伴痛经。
    （5）情志改变：患者常感情志不畅或心烦易怒，每遇生气、精神紧张或劳累后加重。
    乳腺增生病与乳腺癌的关系如何？
    乳腺增生病与乳腺癌之间有无关系、何种关系、关系的密切程度，一直存在着争议。就大多数的研究结果来看，长期患有乳腺增生病的妇女，以后发生乳腺癌的危险性较正常人群要大，特别是有乳腺癌家族史则更是大大增加了这种危险性。因此，可以说乳腺增生病与乳腺癌之间存在着一定的联系。
    乳腺增生病与乳腺癌两者在临床发病上有着一定的联系，如乳腺癌患者中的一部分以往曾患有乳腺增生病，这可能说明乳腺癌由乳腺增生病恶变而来；亦可能是同一患者先患有乳腺增生病，而随着年龄的增长以后又患了乳腺癌。两者在临床表现上也具有一定程度的联系，如均可表现为乳房肿块或腺体增厚，乳头溢液等。由于乳腺增生病与乳腺癌的临床症状体征在某些不典型的病例，表现极其相似，可能会难以鉴别,因此，需要临床医生细心诊断，避免发生误诊。
    乳腺增生病与乳腺癌在组织学上亦有着一定的联系。其中，上皮增生特别是导管和小叶的非典型增生，是乳腺组织的正常上皮发展到癌的一个必经之路，因此两者之间在组织发生上具有相关性。此外，一些学者在乳腺原位癌旁找到异型小叶和导管，也为两者组织学上的联系提供了很好的证据。
    总之，乳腺增生病中的一部分可发生恶变而成乳腺癌，对此应给予足够重视。其中，乳腺增生病中囊肿病，重度不典型性增生，多发性导管内乳头状瘤等恶变为乳腺癌的危险性大，故有人称为癌前期病变。因此凡患有乳腺增生病中的上述类型者要注意定期复查，必要时应行手术治疗。
    乳腺增生病在什么情况下应进行手术治疗？
    尽管乳腺增生病是乳腺的良性增生性病变，一般主张保守治疗，但是如前所述，由于其与乳腺癌关系密切，临床有一定的恶变率，所以当乳腺增生病有以下一些情况时，建议患者到专科医生处接受手术治疗。
   （1）乳腺增生病，肿块体积较大、质地较硬，经保守治疗效果不明显者。
   （2）年龄在35岁以上，具有母系乳癌家族史，且乳房肿块呈结节状，经各种治疗未见明显缩小者。
   （3）原有的增生性乳房肿块在短时间内迅速增大者。
   （4）原有的乳腺增生病在观察、治疗过程中，近期症状体征有所加重，钼靶X线摄片等影像学检查及针吸细胞学检查结果与前次检查相比，病变有进展，提示有恶变可能者。
   （5）绝经后的老年妇女新近出现的“乳腺增生”，如乳房疼痛，腺体增厚等。
   （6）乳腺增生病患者经针吸细胞学检查证实，乳腺上皮细胞增生活跃，甚至开始有异型性改变者，应做增生肿块切除术或乳腺单纯切除术，必要时进行术中冰冻切片病理检查。
原则上来讲，在对乳腺增生病患者的治疗过程中，应密切观察患者的病情变化，即使病情有明显改善，可以停止服药了，亦应嘱咐患者进行3～6个月左右的随诊或复查，此后，可每半年到一年复查一次，发现有变化时可予及时手术治疗。只有这样，才能保证对其中那些可能发生恶变的人群进行监控。
    乳腺癌患者在手术后还需做哪些检查？
    乳腺癌患者在手术后放、化疗期间，首先应定期检查血象、肝功能等。因为放、化疗均有较大的细胞毒性，不仅仅对肿瘤细胞，而且对正常细胞也有毒性，可能会引起骨髓抑制而使白细胞严重下降，还可能对肝细胞造成损害等，所以在治疗过程中，要严密监测、定期检查血象及肝功能情况。如果出现白细胞严重下降，肝功能受损明显，则应考虑更改治疗方案。
    乳腺癌患者还应定期拍胸片，以监测肺部有无转移灶； 定期做腹部B超检查，以观察肝脏的情况，因为乳腺癌患者可能会出现肝脏的转移；如出现腰痛、肢体疼痛等症，则应做同位素骨扫描检查，以观察有否骨转移；如出现头痛，且疼痛剧烈，进行性加重，则应做脑电图或脑CT检查，以明确是否已发生脑部转移。
    另外，特别需强调指出的是，患有一侧乳腺癌的患者，其对侧乳房患乳腺癌的危险性大大提高，因此，应注意对侧乳房的定期检查。一般认为，当对侧乳房无乳腺增生等良性病变时，应每半年做一次对侧乳房的体格检查，每一年做一次钼靶X线摄片；当对侧乳房患有乳腺增生等良性病变时，则应积极治疗，由专科医生根据情况决定进行各种检查的时间。