我是一名医学研究生，以前对急诊科的印象多来自师兄师姐的道听途说，总有一种战场的感觉，等我转过了急诊科，我的感觉是：这里不光是战场，还是“犯罪现场”，在刀光剑影中擒贼先擒王，在混乱中寻找蛛丝马迹。这里有一群福尔摩斯，我的急诊科老师们。

■患者不停呕吐，原因扑朔迷离

2月14日晚，我同江涛副主任医师伺诊，很快急诊室就排起了队。第一个是一呕吐的男性患者，柯华，30岁，职业厨师，自述中午吃饭较饱，下午4点因为工作需要从高处下跳，着地后开始强烈呕吐，持续不能缓解，没有明显腹痛腹泻，否认头痛及胸闷胸痛，两周前刚感冒。查体肥胖体质，心音遥远，心率偏快，双肺清，未及干湿啰音，腹澎满，无明显压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，听诊肠鸣音可，未及血管杂音，叩诊鼓音无移动性浊音，血压95/60 mmHg。我一边汇报一边请求指示。“查淀粉酶、血常规和腹平片。”看来江老师和我想的一样，我暗自得意，酒醉饭饱容易得胰腺炎，高处下跳容易肠扭转还有冲击伤等，这些都是教材里有的。

“需要止吐吗?”我再问。“先检查再说吧。”江老师跟患者解释了一下。病人还是很配合地检查去了。

30分钟后，患者回来，仍有干呕，除了血常规白细胞高外，淀粉酶和腹平片均正常。这时患者柯华提供了一个重要线索：“我从去年开始，有过类似现象3次，每次呕吐很厉害，持续大概3小时，直到吐出黄疸水为止，就突然好了。”这个线索的确很重要，但是也让问题一下子变得扑朔迷离了。“神经性呕吐?”这时我脑海里突然冒出了这个病。《徐悲鸿传》记载，徐悲鸿先生在欧洲留学时有很严重的神经性呕吐，一遇到劳累和紧张就发作，莫非他是徐悲鸿第二?

江老师微笑着肯定了我的想法，“你的想法很好，再给患者量一个血压。”“95/60mmHg，要不要给患者输液治疗?患者丢失体液过多!”我赶忙补充说。

“给病人做一个心电图吧。”江老师这时作出了一个让我很意外的决定，我有点不情愿地哦了一声，病人家属也在一边着急地说：“他没有心脏病，光吐，快点输液吧!”

心电图出来了，心率220次，室上速!

“抢救室，心电监护!”江老师一边安慰病人，一边指挥护士。“病房全满了，没有监护仪了!”护士说。

“用除颤仪代替，抽血查心肌酶!”

望着江老师忙碌的背影，我心里恨死自己了。可恨的心脏，又是心脏，可是病人一点心慌胸闷的感觉都没有啊。我在一边嘀咕着。

■罪魁祸首是预激综合征

心律平用上了，改善不明显，复查心电图无动态改变，抗生素用上了，没用!针刺内关穴，还是没用!我偷偷问江老师：“要不要打一针止吐针?”江老师摇摇头。“江大夫，外边又有病人来了!”分诊护士大嗓门又开始了。江老师俯身对患者说：“你要配合我，使劲咳嗽，很快就好啦。”说完江老师就走开了，我也满脸疑惑地赶紧跟上去。

一阵忙活，患者慢慢少了，柯华的咳嗽声还在响。“江老师，柯华的心肌酶和心梗三项出来了，都高，会不会是急性心梗，或者急性心肌炎?”

江涛老师沉思了一会儿却突然说：“快听，咳嗽声，没有咳嗽声了!看看来!”咳嗽声是患者柯华跟江老师约定的信号，不咳嗽可能代表患者好了，不再吐了，也可能代表病情加重了。我突然不敢想，似乎有预兆，走进抢救室，只见江老师指着除颤仪笑着说：“正常转窦了，血压110/70 mmHg，赶紧做心电图!”心电图出来了，预激综合征!罪魁祸首终于水落石出。

江老师走到患者柯华床边，握着柯华的手：“谢谢你，你给我们都上了一课。”然后开始解释这个病的来龙去脉，考虑患者年轻，发作频繁，江老师又亲自联系心内科病房，准备采用射频消融根治。患者得知自己的疾病能得到彻底根治时，激动地说：“我的病好了以后一定给你们做盘地道的四川菜。”

■患者是吾师，只有寓教于学，才能真正做到教学相长

已经是凌晨1点了，我依然毫无睡意，有一肚子的疑问。江老师看出了我的困惑，开始娓娓道来，“患者是吾师啊，只有寓教于学，才能真正做到教学相长。教科书里描述的预激综合征患者大多表现为发作性心慌心悸，但这个人以发作性呕吐为主，非常具有迷惑性，没有任何其他感觉，是因为呕吐太强掩盖了其他感觉。从进急诊室开始，柯华就让我们走进了一个误区，过饱及高处下跳确实是急性胰腺炎和肠道机械性梗阻、扭转、套叠及内脏冲击伤等外科疾病的诱因，加之该患者体胖，腹部体征不明显，如果纠缠于外科急腹症情况，很可能延误战机。第二个误区是：根据血常规、淀粉酶和腹平片结果，误认为这是一个普通的急性胃肠炎患者，止止吐、消消炎、补充体液可能就把病人放回家了，其后果可能是复发，最严重者甚至出现休克乃至猝死。”

“那江老师怎么想到去给他做一个心电图呢?如果所有急诊患者都做心电图岂不成了过度医疗?”我问道。

“很好，”江老师说，“在你汇报病情时我摸了一把脉，非常细弱，你的报告说他心音遥远偏快，血压偏低，这次柯华让我们钻进了第三个误区：因为呕吐、出汗导致的低血容量状态，从而把重点放在补充体液上，但是心脏病变可以单纯表现为胃肠道症状，比如急性心梗表现为腹痛、呕吐，这是我做心电图的动机。另外，预激综合征心率很快，光听心音可能会麻痹你，因为心率太快时不一定能引起同样多的有效的心脏机械收缩。医学不比法学，针对的都是人，但法学研究的是人的动机，强调无罪推断，否则就会有冤假错案，医学研究的是人的身体，强调有罪推断，否则就会漏诊误诊。这同时也是一个自我保护的过程，不能叫过度医疗。”

“可是柯华自始至终仅仅有呕吐的感觉，从既往看，还有发作性特点，为什么不考虑癫痫?这是不是太偶然了。”我问道。

“迷走神经可能在其中起到了穿针引线的作用，迷走神经为第10对脑神经，是脑神经中最长、分布最广的一对，含有感觉、运动和副交感神经纤维。迷走神经支配胸腹腔的绝大部分器官，因此，迷走神经损伤可引起循环、消化和呼吸系统功能失调。迷走神经另一个特点是，刺激它的细小分支可以引起其他部位的兴奋，比如掏耳朵刺激迷走神经让大脑误以为该刺激来源于咽喉部引起咳嗽。同样，心脏的剧烈快速运动通过迷走神经让我们的大脑误以为冲动来源于胃肠道，导致呕吐，而呕吐本身进一步刺激迷走神经，反作用于心脏，心跳减慢，最终导致预激综合征终止。预激综合征以心悸多见，但呕吐也可以是预激综合征表现。马克思讲，偶然与必然是对立统一的，一定条件下偶然也就成了必然。至于癫痫，也有发作性特点，一般多在儿童时起病，所以不考虑，当然，柯华以后还需要一些像脑电图这样的排除检查。”江老师说。

“可是江老师为什么让柯华使劲咳嗽呢?咳嗽也是一种治疗吗?不懂!”我问。江老师笑了：“对于柯华，有没有急性心肌梗死、心肌炎等严重器质性病变的可能，当时还不能排除，特别是心肌酶还高，体质胖，职业厨师，近期有上感史，这都是一些危险因素，需要留观，留观本身就是一种好的治疗，可偏偏外边又有病人，又不放心柯华，所以只好让他咳嗽，听得见的才是放心的，急诊病人太多，这是无奈中的急中生智，当然，咳嗽本身也是一种迷走神经有效刺激方法。另外，心肌酶是心肌受损时释放的一种酶学改变，长时间220的心率好比马拉松快跑，一定会有肌肉劳损，好在柯华转窦后心电图显示预激综合征，没有其他改变，所以不考虑别的病变，当然还需要一些检查。”

望着江老师一副侦察员勘探现场很投入的样子，我问道：“为什么一直不给他止吐?”江老师刚才还严肃的表情开始笑了：“如果给他止吐，很可能一个晚上的辛苦都白费了，正是因为不止吐，才让我们发现了心脏与呕吐的因果关系，才能解释呕吐的发作性特点，这也是我不选择电复律的原因。否则，问题可能更加复杂，医学能用一个原因解释的，为什么要用更多的解释呢?”