头痛

一、概述

头痛是临床上常见的症状之一，通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。中医观点：“头为诸阳之会”。由于外感诸邪，内伤诸疾都能直接或间接地影响于头，以致清阳郁滞，脉络痹阻而发生头痛。临床上一般分外感、内伤、外伤三大类。

西医观点：偏头痛是临床上常见的头痛类型之一。以反复发作性的头痛为特点，发作间歇期正常。根据头痛发作前有无先兆症状，可将偏头痛主要分为先兆的偏头痛(典型偏头痛)和没有先兆的偏头痛(普通型偏头痛或单纯性偏头痛)两种，另外尚有一类临床较少见的特殊类型偏头痛，也称为复杂型偏头痛，是指具有神经功能缺失体征的偏头痛。

二、诊断

中医诊断标准：参照王永炎，严世芸的《使用中医内科学》(上海科技出版社，2009年)。

(1)主要症状：头痛，或全头痛，或局部头痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。

(2)辅助检查：应该血常规、测血压，必要时进行颅脑CT、MRI检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声(TCD)、血液流变学指标，排除器质性疾病。

西医诊断标准：参照HIS《国际头痛疾病分类》(2004年)第二版(ICHD-Ⅱ)原发性头痛(偏头痛)诊断标准。

(1)偏头痛不伴先兆

A、至少5次疾病发作符合标准B-D。

B、每次疼痛持续4-72小时(未治疗或治疗无效)。

C、至少具有下列之中两个特征：①单侧性;②搏动性;③程度为中等或重度(日常活动受限或停止);④因日常的体力活动加重，或导致无法进行日常运动(如走路或爬楼梯)。

D、发作期间至少具有下列的一项：①恶心和/或呕吐;②畏光和怕声。

E、不能归因于另一疾病。

(2)偏头痛伴典型先兆

A、至少2次疾病发作符合标准B-D。

B、先兆包括以下症状至少一种，但没有运动机能减弱：①完全可逆的视觉症状，包括阳性的表现(如：点状色斑或线性闪光幻觉)和/或阴性的表现(如视野缺损);②完全可逆的感觉症状，包括阳性的表现(如针刺感)和/或阴性的表现(如麻木);③完全可逆的言语困难性语言障碍。

C、以下标准至少二项：①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状;至少一种先兆症状逐渐发展历时≥5分钟和/或不同的先兆症状相继出现历时≥5分钟;③每种症状持续≥5分钟且≤60分钟。

D、头痛符合无先兆偏头痛的标准B-D，开始时伴有先兆症状发生，或在先兆发生后60分钟以内出现。

E、不能归因于另一疾病。

(3)偏头痛其他类型

症候诊断

1.肝阳上亢证：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巅顶，面红耳赤，耳鸣如蝉，心烦易怒，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌质红，苔薄白，脉沉弦有力。

2.痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉沉弦或沉滑。

3.瘀血阻络证：头痛跳痛或如锥刺痛，痛有定处，经久不愈，面色晦暗，舌紫或有瘀斑、瘀点、苔薄白，脉弦或涩。

4.气血两虚证：头痛而晕，遇劳则重，自汗，气短，畏风，神疲乏力，面色晄白，舌质淡，苔薄白，脉沉细而弱。

5.肝肾亏虚证：头痛，颧红，潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精，性欲亢进，舌红而干，少苔或无苔，脉细弦或细数。

一、 鉴别诊断：

(一)中医鉴别诊断

1.类中风 ：类小风病多见于45岁以上，眩晕反复发作，头痛突然加重时，常兼半身肢体活动不灵，或舌謇语涩。

2.真头痛 真头痛多呈突然剧烈头痛，常表现为持续痛而阵发加重，甚至伴喷射样呕吐、肢厥、抽搐等：

(二)西医鉴别诊断

1.丛集性头痛：少见, 一侧眶周发作性剧烈头痛, 特点是反复密集发作。家族史罕见, 发病较偏头痛晚, 平均25岁, 男性多见，在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作，极剧烈单侧持续非搏动性头痛, 持续数分钟到2小时，开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感, 伴同侧结膜充血、流泪、流涕和Horner征等, 可伴头痛侧眼睑下垂。饮酒或应用血管扩张药可诱发。几乎每日同一时间(常在晚上)发作, 从睡眠中痛醒。每年春、秋季发作一两次, 发作间期数月或数年无头痛。功能MRI显示发作期间同侧下丘脑灰质激活。从症状和影像学检查不难鉴别。

2.痛性眼肌麻痹：又称Tolosa-Hunt综合征，是海绵窦特发性炎症伴头痛和眼肌麻痹。可发生于任何年龄, 壮年多见。头痛发作常表现球后及眶周顽固性胀痛、刺痛和撕裂样疼痛, 伴恶心和呕吐, 数天后出现痛侧动眼、滑车或外展神经麻痹, 表现上睑下垂、眼球运动障碍和光反射消失等。持续数日至数周缓解, 数月至数年后又可复发。皮质类固醇口服有效。

四、治疗方案

(一)针灸、按摩治法

1.一般头痛可按摩太阳，推印堂，拿风池，点按合谷穴。

2.根据头痛的轻重缓急，或针、或灸、或点刺放血，或局部取穴、或远道取穴、或两者兼用，方法有耳针、腕踝针、电针等。

主穴：风池、太阳、百会、合谷。

配穴：瘀血头痛可配合阿是穴、血海、三阴交;痰浊头痛可配合头维、丰隆、阴陵泉;肝阳头痛可配合太冲、太溪;气血两虚头痛可配合心俞、脾俞、胃俞、足三里;阴虚阳亢头痛可配肾俞、肝俞、太冲、太溪。

1.可选用阿是穴邻点透刺加缠针震颤法、热敏灸疗法、浅针疗法、火针疗法等，用于治疗偏头痛发作期或预防性治疗。

(1)阿是穴邻点透刺加缠针震颤法

标出阿是穴，使用0.30㎜直径，长40㎜的不锈钢毫针，以10-15度的角度进针，缓慢边捻转边向阿是穴透刺;得气后，向右轻轻捻转针柄180-360度，使软组织轻轻缠绕针尖，此时，患者针感会增强，然后行250-500次/分的震颤法1分钟，轻轻回转针柄180-360度，留针5分钟;如此反复操作5次后出针。

注意事项：在针下空松时缓慢出针，按压针孔1分钟以防出血。2)热敏灸疗法：热敏穴位以头面部、背部及小腿外侧为高发区，多出现在头部局部压痛点、风池、率谷、至阳、肝俞、阳陵泉等区域。每次选取上述2-3组穴位，每次治疗以灸至感传消失为度，每天1-2次。10次为一个疗程。

(3)浅针疗法

取百会、合谷(双侧)、上星、神庭、太阳(双侧)、列缺，宜先补后泻。久病者，宜补多泻少。若偏头痛，加风池(双侧)、丝竹空(双侧)、足三里(双侧)，用平补平泻;痰多，加尺泽(双侧)，用平补平泻;风邪外感，加外关(双侧)、风府、大椎，用泻法;湿盛，加脾俞(双侧)，用补法，小肠俞(双侧)，用泻法。每日1次，10次为一个疗程，疗程间隔1星期。

(4)火针疗法

取阿是穴(痛点)。局部酒精常规消毒，选用细火针，烧红烧透后，对准阿是穴，透刺疾出，不留针，出针后用消毒干棉球重按针孔片刻，每周治疗2次，5次为一疗程。点刺头部痛点注意速度宜快，避免烧燃头发。

(5)艾灸疗法

风寒头痛者，分别在百会、太阳、四神聪、外关等穴位用艾灸条施行艾灸，以施灸部位微红微烫为止，平均每个穴位20分钟，每日一次，5次为一疗程。

(二)辨证选择口服中药汤剂

1.发作期治疗、预防性治疗均可辩证选择口服中药汤剂

(1)肝阳上亢证

治法：平肝潜阳，熄风止痛。

推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、石决明、牛膝、益母草、山栀子、黄芩、茯神、夜交藤、桑寄生。

(2)痰浊内阻证

治法：燥湿化痰，降逆止痛。

推荐方药：半夏白术天麻汤加减。半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣。

(3)瘀血阻络证

治法：活血化瘀，行气止痛。

推荐方药：桃红四物汤加味。桃仁、红花、川芎、生地、当归、白芍、羌活、独活、鸡血藤、白芷、细辛、防风、泽泻、薏苡仁。

(4)气血两虚证

治法：补气养血，缓急止痛。

推荐方药：八珍汤加减。川芎、熟地、当归、白芍、白术、党参、茯苓、甘草、黄芪、鸡血藤。

(5)肝肾亏虚证

治法：滋养肝肾，育阴潜阳。

推荐方药：镇肝熄风汤加减。怀牛膝、玄参、龟板、白芍、茵陈、生姜芽、代赭石、天冬、甘草、川楝子、生龙骨、生牡蛎。

2.对于病程长、症候要素较多如同时具有风、瘀、痰湿等证的偏头痛患者可选用正天丸等治疗。

3.辩证选择口服中成药

可辩证配合选用中成药。可在头痛缓解后使用中药汤剂或中成药维持治疗，如正天丸(胶囊)、川芎茶调丸(散、颗粒、片)、元和止痛片(胶囊、颗粒、滴丸)、养血清脑颗粒、镇脑宁胶囊等。

静脉滴注中药注射液

在偏头痛发作期或住院患者可辩证选用中药注射液静脉滴注。如天麻注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液、三七总皂甙注射液、灯盏花注射液等。

4.根据病情可选择鼻塞法，选用活血，通络、止痛等中药研细末后，用布袋包少许药末塞鼻，左侧头痛塞右侧鼻孔，右侧头痛赛左侧鼻孔，发作时用，如用川芎、白芷、制远志各50g，冰片7g，共为细末，和匀，用布袋包少许药末塞鼻。也可采用搐鼻法，将中药研末后，每次用少许药末吸入鼻内。

5.相关中医诊疗设备

光电治疗仪、疼痛治疗仪可辅助止痛。

五、疗效评价

(一)评价标准

1.发作期疗效评价参照以下标准(参考European Federation of Neurological Societies(EFNS)2006年)

(1)治愈：用药24小时内疼痛消失，其中48小时内头痛再次发作。

(2)有效：用药24小时内头痛症状从中度、重度，其后48小时内并维持疼痛减轻。

(3)无效：用药72小时内头痛无明显缓解。

2.预防性治疗的疗效评价按以下标准：利用头痛日记记录治疗前后头痛4周平均发作次数、每4周平均头痛天数以及头痛程度的分级，并根据积分法判定疗效。

疗效指数(n)= 疗前积分-疗后积分 ×100%

疗前积分

临床控制：临床症状、体征积分改善≥95%。

显效：临床症状、体征积分改善≥70%<95%.

有效：临床症状、体征积分改善≥30%<70%。

无效：临床症状、体征积分改善<30%

(二)评价方法

选用症状记分方法+疼痛量表测定来评价

1.症状记分法

(1)主症

头痛发作次数：0分：无发作。

3分：每月发作2次以下(≤2次)。

6分：每月发作3-4次。

9分：每月发作5次以上(≥5次)。

注：如果头痛在上次缓解后48小时内重新出现，应视为一次发作。

头痛持续时间：0分：无发作。

3分：每月平均发作时间≤12小时。

6分：每月平均发作时间持续>12小时≤2天。

9分：每月平均发作时间持续>2天。

头痛程度分级：0分：不痛。

3分：疼痛两边测定数字为1-3.5。

6分：疼痛量表测定数字为>3.5且≤6.5。

9分：疼痛量表测定数字为>6.5-10。

伴随症状：0分：无。

1分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中1项。

2分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中2项。

3分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中3项。

(2)次症：其余症状，按项计算。无症状为0分，有症状为1分。计算以上积分之和。

2.数字疼痛量表测定法

数字疼痛分级法(NRS)：0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛的数字。(1-3.5为轻度，3.6-6.5为中度，6.6-10为重度)。

六、难点分析

头痛急性期发作经过治疗虽然可以得到暂时缓解，但极易复发，病程较长，多属本虚标实，本虚多见气血亏虚或肝脾肾三脏虚损，标实以风、火、痰、瘀多见，治疗上应治病求本，兼顾标本。